Je ne sais pas si c’est l’effet de l’âge ou des responsabilités, j’éprouve toujours une immense joie à rencontrer mes confrères avec lesquels j’ai commencé ma carrière de médecin. Au cours de ces rencontres je reste toujours attentif à l’idée qu’ils se font du métier et des perspectives qu’ils dessinent en matière de santé des africains.
J’ai eu la chance, à ce jour, de ne point être déçu par ce que j’ai pu apprendre grâce à mes amis et confrères.
Mais je dois avouer que jamais, je n’ai été aussi impressionné par ce que j’ai pu entendre en rencontrant le Docteur M.N il y a quelques semaines. Ce confrère avec lequel j’ai partagé de longs week-ends de gardes dans un hôpital dakarois qui ne manquait pas trop de moyens est devenu médecin-chef de district dans une région déshéritée du Sénégal. Avant d’atterrir à cet endroit mon confrère a eu un parcours qui l’a amené au service de la santé des populations les plus démunis du pays. Ne nous voilons pas la face, ce parcours ne répondait pas à des choix délibérés. Le docteur M.N tout comme moi et bien d’autres de la génération des ajustements structurels, n’avons pas eu beaucoup de choix. Le pays manquait cruellement de médecin et autres personnels de santé mais ce n’est pas pour autant que nous croulions sous les offres d’emploi.
Il y a moins de cinq ans la zone que couvre le district du docteur M.N était un désert sanitaire. Depuis le poste de santé dans lequel il a installé ses quartiers, est devenu le centre de santé de référence. C'est-à-dire qu’il assure les fonctions opérationnelles — prises en charge des accouchements compliqués ; urgences médicales et soins intensifs ; urgences chirurgicales ; laboratoire ; radioscopie ou radiographie et supervisions des postes de santé—, ainsi que des taches de gestion. D’autre part, il a développé un réseau de postes de santé qui assure dans leurs zones de compétence les activités opérationnelles : prise en charge des maladies chroniques ; consultation prénatale ; vaccination ; récupération nutritionnelle ; planification familiale, et aussi les activités gestionnaires tels que la gestion financière, la gestion pharmaceutique, l’enregistrement de la population concernée par le poste de santé et la participation des populations.
Ces performances n’ont pas été réalisées par la mise en place d’un projet structuré bénéficiant de financements conséquents de bailleurs de fonds internationaux tels que USAID, AFD, Banque Mondiale ou autre JICA.
C’est l’histoire de tout petit bouts qui réunis donnent cette belle réussite. Cela a commencé par la mobilisation sociale dans le sens des objectifs fixés (mise en place d’un district sanitaire), le recrutement et la formation d’agents de santé communautaires locaux, la responsabilisation des collaborateurs. Quand il a fallu équiper en mobiliers le centre de santé, l’hôpital régional qui en avait en rabe a été sollicité et une solution respectueuse de toutes les normes administratives a été trouvée. Grâce à une collaboration étroite avec la hiérarchie et d’autres collègues des solutions de bon sens ont été trouvé aux problèmes posés. Des partenariats ponctuels avec de petites associations françaises et belges ont permis de bénéficier de matériels et de consommables.
La morale de cette success story est que l’inventivité peut parfois compenser le manque de moyens financiers. Le docteur M.N pense qu’en a lui que pour un 60 à 70% il dépend uniquement de nous pour changer les choses.
jeudi 12 juin 2008
dimanche 8 juin 2008
Le secteur pharmaceutique sénégalais
Le secteur pharmaceutique sénégalais est marqué par son dynamisme et le rôle de tout premier plan qu’y joue le privé. Jusqu’ à une date récente il a été caractérisé par l’exemple qu’il donnait à nombre de pays africains en terme de qualité de la formation de ses cadres, d’organisation et de respect à tout égard des bonnes pratiques pharmaceutiques. Depuis le milieu de la décennie 80 caractérisé par l’explosion démographique, l’essoufflement du modèle économique post colonial et la mise en place des politiques d’ajustement structurel on assiste à une crise de croissance qui par certains aspects frise la régression.C’est le moment de faire un état des lieux susceptible de proposer aux acteurs du secteur des pistes de réflexion.
1. Réglementation et contrôle de la qualité du médicament
La réglementation pharmaceutique au Sénégal s'inspire de textes qui ont été conçus pour certains d'entre eux durant la période coloniale et le début de l'ère des indépendances, mais aussi de ce qui se fait en la matière en France depuis lors. Cette réglementation, outre son obsolescence par certains de ses aspects, pose des problèmes quant à son application puisque les administrations ayant en charge le contrôle notamment la Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) sont dépourvues des moyens humains et matériels nécessaires.
La loi sénégalaise consacre le monopole, assorti de quelques dérogations, du pharmacien diplômé et inscrit à l'Ordre des Pharmaciens dans la manipulation du médicament. Parmi les dérogations, on peut noter celle qui permet que les médicaments soient vendus dans les structures périphériques de soins tels les postes de santé et centres de santé par des agents de santé communautaire.
La commercialisation de tout médicament est soumise à l'obtention d'un visa de spécialité pharmaceutique délivré par la DPM. Pour obtenir ce visa, le laboratoire qui veut le commercialiser doit fournir, entre autres, le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans son pays d'origine, des rapports établis par des experts indépendants du fabricant parmi lesquels on notera un rapport analytique, un rapport d'expertise toxicologique et un rapport d'expertise clinique. Lorsque la demande concerne un médicament générique, le fabricant, à sa demande peut être dispensé des rapports d'expertise pharmacologique, toxicologique et clinique. Il ne fournira que le rapport d'expertise analytique et une étude de bioéquivalence et de biodisponibilité. Le visa est valable cinq ans et son renouvellement nécessite une nouvelle demande.
Le visa est octroyé après avis conforme de la Commission nationale du visa qui est constituée d'experts. Cet avis est normalement déterminé par l'appréciation de l'efficacité, de l'innocuité de l'intérêt thérapeutique et du rapport bénéfice / risque qui doit être au moins égal à celui des traitements préexistants. L'AMM d'un produit peut être suspendue, dès lors que le produit n'est plus en vente légale dans son pays d'origine.
Outre l'octroi des visas sur la base des avis formulés par la Commission Nationale, la DPM est chargée d'encadrer et de contrôler l'activité pharmaceutique.
La DPM est chargée également de l'homologation des prix des médicaments. Pour mener à bien son action, la DPM dispose de l'Inspection Pharmaceutique.
Le contrôle de la qualité du médicament relève de la compétence du Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM) qui est doté d'un statut autonome et de moyens financiers.
Les spécialités importées par la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement (PNA) et les ONG, les dons de médicaments, échappent à la procédure d'obtention du visa. Les médicaments importés par la PNA, ne font pas, contrairement à la filière privée, l'objet de contrôle qualitatif.
Les produits pharmaceutiques sont totalement exonérés de droits et taxes à l'importation et de TVA à la vente. Toutefois, depuis le 1er janvier 2000, les importateurs doivent payer un droit de 2,5 % qui est composé de trois taxes : le prélèvement UEMOA de 1 %, le prélèvement CEDEAO de 0,5 % et la redevance statistique de 1 %. Ces prélèvements décidés dans les instances communautaires (CEDEAO, UEMOA) sont pris en charge par l'État du Sénégal qui veut éviter de la sorte qu'ils ne soient répercutés sur le prix de vente des médicaments.
2. La production locale
La majeure partie des médicaments qui sont vendus sur le marché sénégalais est importée, essentiellement de la France. Une partie est produite sur place par trois entreprises
Aventis Pharma, filiale à 65 % du groupe Aventis Pharma S.A. C'est la principale industrie pharmaceutique au Sénégal. Elle fabrique des spécialités pharmaceutiques sous licence, des médicaments génériques qui sont commercialisés sous nom de marque ou Dénomination Commune Internationale (DCI).Elle contribue à 20% de la production locale et exporte pour 25 % de son chiffre d’affaire en Afrique de l’ouest principalement.
Pfizer Afrique de l’Ouest fabrique des spécialités sous licence et des génériques sous son nom commercial. L'essentiel de ses ventes se fait à l'export dans la sous région, car c'est une entreprise située en zone franche.
Le laboratoire Canonne Valdafrique qui fabrique des spécialités.
Ces trois entreprises produisent surtout des spécialités pharmaceutiques mais également quelques génériques. La production de génériques sous nom de marque et sous DCI ne représente que 5 % de leur production.
L’Institut Pasteur de Dakar produit le vaccin contre la fièvre jaune qui est vendu à travers le monde. La production annuelle du vaccin amaril est d’environ 10 millions de doses.
3. Approvisionnement et distribution
La commercialisation licite des médicaments est assurée par deux filières : une filière privée et une filière publique. La filière privée concentre 85 % de la valeur marchande du marché licite du médicament et distribue plus de 3 500 références (hors parapharmacie) à travers quatre grossistes répartiteurs et plus de 600 officines pharmaceutiques. Elle distribue essentiellement des médicaments sous nom de marque (un nombre important de médicaments sont des produits de conseil, et moins de 5 % du chiffre d'affaires sur des médicaments essentiels sous DCI).
La filière publique encadrée par la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement est un service public dépendant du Ministère de la Santé avec le statut d'établissement Public de Santé (EPS), et qui bénéficie d'une autonomie financière. La PNA est constituée d'une structure centrale chargée de l'importation des médicaments, à laquelle sont rattachées cinq pharmacies régionales d'approvisionnement situées à Dakar, Saint-Louis, Kaolack, Tambacounda et Ziguinchor qui sont chargées d'approvisionner les districts sanitaires, les établissements de soins publics ou privés à but non lucratif. La PNA est un grossiste répartiteur, limité au secteur public et parapublic. Son chiffre d'affaires en 2000 a été de 6,5 milliards de francs CFA. Il a été assuré à 90 % par les génériques et 10 % par les spécialités pharmaceutiques.Pour son approvisionnement en médicaments, la PNA opère par des appels d'offres internationaux.
Les médicaments importés par la PNA n'ont pas tous de visas et ne font pas l'objet de contrôle qualitatif systématique comme dans la filière privée. Cependant une initiative conjointe de la PNA, du Laboratoire Central de Contrôle des Médicaments et de la DPM va permettre que les médicaments importés subissent des contrôles physico-chimiques, pharmacologiques et microbiologiques et à plus long terme, de biodisponibilité in vitro.
Depuis la mise en place de l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux antirétroviraux, la PNA est chargée de l'importation des médicaments pour ce programme gouvernemental.
Il existe un marché illicite du médicament que l'on estime entre 4 et 6 milliards de francs CFA. C'est un marché qui, bien qu'illégal, n'en est pas pour autant clandestin. C'est un commerce qui se fait au vu et au su de tous, avec des places fortes comme le lieu dit « Kër Sérigne Bi » à Dakar .Dans de nombreux marchés du Sénégal, il existe des lieux destinés à ce commerce et les vendeurs, à l'instar de tous ceux qui y exercent, s'acquittent des taxes auxquelles ils sont assujettis. Sur de nombreux étals, le médicament côtoie d'autres biens de consommation et est donc manipulé par des non professionnels.Ces médicaments proviennent d'importations clandestines mais également de détournement de médicaments destinés aux filières publiques et privées, mais également de dons de Médicaments Non Utilisés (MNU) en provenance des pays riches.Le commerce serait alimenté par diverses sources : les réseaux de contrebande organisés opérant depuis la Gambie et qui importent des médicaments du Nigeria et des pays d'Europe de l'Est, des achats effectués par des pharmaciens régulièrement installés auprès des grossistes répartiteurs et qui les revendent ensuite sur ce marché, des échantillons gratuits, des médicaments de la filière publique qui sont détournés, des détournements depuis le Port et l'Aéroport de Dakar et enfin les importations clandestines ou déclarées comme dons collectés en France et dans d'autres pays d'Europe. C'est une activité lucrative pour ceux qui s'y adonnent et qui attire beaucoup de Sénégalais grâce aux facilités de paiement offertes et la possibilité d'avoir le nombre de médicaments correspondant à ses ressources. C'est une économie qui mobilise des groupes sociaux et des sommes d'argent importants.
Le marché illicite du médicament n'est pas propre au Sénégal. On le retrouve dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne. Son impact sur la santé publique reste à mesurer, car on ne rapporte pas de séries documentées sur des accidents imputables à des médicaments achetés sur ces marchés.
Il existe un système de vases communiquant entre le marché parallèle et le marché licite avec des échanges de produits.
5. Financement des dépenses de médicaments
En 2005, le marché du médicament a représenté plus de 61 milliards de francs CFA financés par le paiement direct et indirect (système de tiers payant) des ménages, l'État, les collectivités locales, les associations et les partenaires au développement. Les ménages ont financé directement 91 % de cette dépense à travers la filière privée (48,3 milliards de francs CFA) et la filière publique (6 milliards de francs CFA) et indirectement environ 5 %, soit 3 milliards. Moins de 5 % des dépenses (environ 2,6 milliards de francs CFA) sont financés sur le budget de l'État, des collectivités locales et par les associations et le reste des partenaires. Ces financements vont à des programmes spéciaux comme l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux Antirétroviraux, le programme National de Lutte contre la Tuberculose.
6. Accessibilité aux médicaments
L'accessibilité géographique aux points de vente des médicaments est meilleure dans la filière publique que privée. Dans le secteur public, on a autant de point de vente que de postes de santé ce qui donne un point de vente pour 11 600 habitants (avec bien sûr des variations régionales). Dans le privé, on a en moyenne une officine pour 16 000 habitants. Les officines sont d'autant plus nombreuses dans un endroit que la demande solvable y est importante. II y a une nette corrélation entre la densité des officines privées et la part relative de population pauvre, le ratio de couverture variant inversement avec le taux de pauvreté.
La disponibilité physique des médicaments essentiels des postes de santé est meilleure dans le secteur privé que dans te secteur public avec pour conséquence dans ce dernier secteur d'entraîner les modifications des traitements et le recours à d'autres points de vente comme le marché illicite.
L'accessibilité des Sénégalais aux médicaments reste peu importante et ne concerne que 60 % de la population dans la filière publique alors qu'elle n'est que de 20 % en ce qui concerne la filière privée. Dans le secteur public, les prix payés par les patients sont supérieurs aux prix publics affichés théoriques, dans un rapport allant de 1,1 à 6 fois plus cher. Cela donne un prix moyen d'acquisition des médicaments (hors consultation) de 1 000 francs CFA, somme supérieure au seuil d'accessibilité théorique de plus de 60 % la population. Il faut noter que 24 % des patients du public recevront en sus une ordonnance dont ils devront s'acquitter dans une pharmacie privée et le coût moyen de cette ordonnance sera de 2 581 francs CFA. Pour ces 24 % de la population, cela donne un surcoût de 3 661 francs CFA en dehors de la consultation.
7. Le prix des médicaments
Les médicaments coûtent cher au Sénégal malgré le fait qu'étant considérés comme des biens essentiels, ils sont exonérés de toute taxe à l'importation. Ni les taxes douanières ni la TVA ne leur sont appliquées. L'essentiel des médicaments vendus au Sénégal sont importés de France où des prix hors taxes ont été négociés.
Dans beaucoup de cas, les prix PGHT sont plus élevés en France qu'au Sénégal, mais in fine le consommateur sénégalais ne paye pas moins cher pour autant ces médicaments. En effet, les prix publics affichés sont grevés par les marges importantes que s'octroient les différents intermédiaires,
Dans la filière privée, les coefficients multiplicateurs sont de 1,86 pour les spécialités, 1,35 pour la liste sociale et 2,13 pour le conditionnement hospitalier. Dans la filière publique, le coefficient multiplicateur est de 1,8.
8. La consommation des médicaments
Dans la filière publique, la consommation de médicaments per capita va de I 000FCFA à Dakar à 223 FCFA à Kolda et suit un gradient de pauvreté. Plus l'incidence de la pauvreté est élevée, et plus le niveau de consommation par habitant est faible.
Sur les cent produits les plus vendus dans la filière privée, seuls 40 appartiennent à la liste des médicaments essentiels de l'OMS et seulement 2 sont des médicaments génériques présentés sous DCI. On retrouve parmi ces 100 produits, 19 qui ont un faible service médical rendu et représentent 26,2 % de la valeur marchande au prix public. Ces médicaments sont le plus souvent destinés à stimuler l'appétit, contre l'asthénie …
Au premier rang de la consommation, on retrouve les antalgiques antipyrétiques qui représentent 45,5 % du nombre d'unités vendues et 24,4 % de la valeur au prix public. Ensuite les vitamines, antiasthéniques et tonifiants. Les antibiotiques se retrouvent en troisième position et les antipaludéens
Le contexte pharmaceutique sénégalais est marqué par une offre variée de produits grâce à deux filières : l’une privée qui a la plus grande part du marché et l’autre publique censée permettre l’accès de tous aux médicaments. Malgré les efforts consentis par l’Etat, notamment la renonciation à toute taxe sur les médicaments, ceux-ci restent chers et peu accessibles à la majorité de la population. La filière publique qui devrait permettre l’accès aux médicaments des couches les plus modestes de la population connaît une dérive inflationniste liée sans doute à l’augmentation de ses charges.
Le renouvellement du corpus législatif et réglementaire qui régit le secteur pharmaceutique sénégalais constitue un des défis majeurs à relever.
Le développement du marché illicite du médicament constitue un défi lancer au système de santé du Sénégal et une menace grave sur l’avenir de la profession de pharmacien.La volonté politique de l’éradiquer bien qu’existante manque de vigueur.
Pour aller plus loin
République du Sénégal / Syndicat National de l'Industrie Pharmaceutique (SNIP). Étude sur l'accessibilité du médicament.
SNIP, 2001
Mission Économique de l'Ambassade de France, éludes sectorielles : Le secteur pharmaceutique. Dakar, Ambassade de
France, 2002
République du Sénégal, Ministère de la Santé, Enquête sénégalaise sur les indicateurs de santé Direction des Études, de la Recherche et de la formation, juin 2002.
Diaw F., « Commerce illicite de médicaments : un trafic juteux et nocif ». Le Soleil 2001, nov. 17, section Santé
République du Sénégal. Code de la santé du Sénégal
http://www.refer.sn/rds/rubrique.php3?id_rubrique=29
1. Réglementation et contrôle de la qualité du médicament
La réglementation pharmaceutique au Sénégal s'inspire de textes qui ont été conçus pour certains d'entre eux durant la période coloniale et le début de l'ère des indépendances, mais aussi de ce qui se fait en la matière en France depuis lors. Cette réglementation, outre son obsolescence par certains de ses aspects, pose des problèmes quant à son application puisque les administrations ayant en charge le contrôle notamment la Direction de la Pharmacie et du Médicament (DPM) sont dépourvues des moyens humains et matériels nécessaires.
La loi sénégalaise consacre le monopole, assorti de quelques dérogations, du pharmacien diplômé et inscrit à l'Ordre des Pharmaciens dans la manipulation du médicament. Parmi les dérogations, on peut noter celle qui permet que les médicaments soient vendus dans les structures périphériques de soins tels les postes de santé et centres de santé par des agents de santé communautaire.
La commercialisation de tout médicament est soumise à l'obtention d'un visa de spécialité pharmaceutique délivré par la DPM. Pour obtenir ce visa, le laboratoire qui veut le commercialiser doit fournir, entre autres, le dossier d'autorisation de mise sur le marché (AMM) dans son pays d'origine, des rapports établis par des experts indépendants du fabricant parmi lesquels on notera un rapport analytique, un rapport d'expertise toxicologique et un rapport d'expertise clinique. Lorsque la demande concerne un médicament générique, le fabricant, à sa demande peut être dispensé des rapports d'expertise pharmacologique, toxicologique et clinique. Il ne fournira que le rapport d'expertise analytique et une étude de bioéquivalence et de biodisponibilité. Le visa est valable cinq ans et son renouvellement nécessite une nouvelle demande.
Le visa est octroyé après avis conforme de la Commission nationale du visa qui est constituée d'experts. Cet avis est normalement déterminé par l'appréciation de l'efficacité, de l'innocuité de l'intérêt thérapeutique et du rapport bénéfice / risque qui doit être au moins égal à celui des traitements préexistants. L'AMM d'un produit peut être suspendue, dès lors que le produit n'est plus en vente légale dans son pays d'origine.
Outre l'octroi des visas sur la base des avis formulés par la Commission Nationale, la DPM est chargée d'encadrer et de contrôler l'activité pharmaceutique.
La DPM est chargée également de l'homologation des prix des médicaments. Pour mener à bien son action, la DPM dispose de l'Inspection Pharmaceutique.
Le contrôle de la qualité du médicament relève de la compétence du Laboratoire National de Contrôle des Médicaments (LNCM) qui est doté d'un statut autonome et de moyens financiers.
Les spécialités importées par la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement (PNA) et les ONG, les dons de médicaments, échappent à la procédure d'obtention du visa. Les médicaments importés par la PNA, ne font pas, contrairement à la filière privée, l'objet de contrôle qualitatif.
Les produits pharmaceutiques sont totalement exonérés de droits et taxes à l'importation et de TVA à la vente. Toutefois, depuis le 1er janvier 2000, les importateurs doivent payer un droit de 2,5 % qui est composé de trois taxes : le prélèvement UEMOA de 1 %, le prélèvement CEDEAO de 0,5 % et la redevance statistique de 1 %. Ces prélèvements décidés dans les instances communautaires (CEDEAO, UEMOA) sont pris en charge par l'État du Sénégal qui veut éviter de la sorte qu'ils ne soient répercutés sur le prix de vente des médicaments.
2. La production locale
La majeure partie des médicaments qui sont vendus sur le marché sénégalais est importée, essentiellement de la France. Une partie est produite sur place par trois entreprises
Aventis Pharma, filiale à 65 % du groupe Aventis Pharma S.A. C'est la principale industrie pharmaceutique au Sénégal. Elle fabrique des spécialités pharmaceutiques sous licence, des médicaments génériques qui sont commercialisés sous nom de marque ou Dénomination Commune Internationale (DCI).Elle contribue à 20% de la production locale et exporte pour 25 % de son chiffre d’affaire en Afrique de l’ouest principalement.
Pfizer Afrique de l’Ouest fabrique des spécialités sous licence et des génériques sous son nom commercial. L'essentiel de ses ventes se fait à l'export dans la sous région, car c'est une entreprise située en zone franche.
Le laboratoire Canonne Valdafrique qui fabrique des spécialités.
Ces trois entreprises produisent surtout des spécialités pharmaceutiques mais également quelques génériques. La production de génériques sous nom de marque et sous DCI ne représente que 5 % de leur production.
L’Institut Pasteur de Dakar produit le vaccin contre la fièvre jaune qui est vendu à travers le monde. La production annuelle du vaccin amaril est d’environ 10 millions de doses.
3. Approvisionnement et distribution
La commercialisation licite des médicaments est assurée par deux filières : une filière privée et une filière publique. La filière privée concentre 85 % de la valeur marchande du marché licite du médicament et distribue plus de 3 500 références (hors parapharmacie) à travers quatre grossistes répartiteurs et plus de 600 officines pharmaceutiques. Elle distribue essentiellement des médicaments sous nom de marque (un nombre important de médicaments sont des produits de conseil, et moins de 5 % du chiffre d'affaires sur des médicaments essentiels sous DCI).
La filière publique encadrée par la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement est un service public dépendant du Ministère de la Santé avec le statut d'établissement Public de Santé (EPS), et qui bénéficie d'une autonomie financière. La PNA est constituée d'une structure centrale chargée de l'importation des médicaments, à laquelle sont rattachées cinq pharmacies régionales d'approvisionnement situées à Dakar, Saint-Louis, Kaolack, Tambacounda et Ziguinchor qui sont chargées d'approvisionner les districts sanitaires, les établissements de soins publics ou privés à but non lucratif. La PNA est un grossiste répartiteur, limité au secteur public et parapublic. Son chiffre d'affaires en 2000 a été de 6,5 milliards de francs CFA. Il a été assuré à 90 % par les génériques et 10 % par les spécialités pharmaceutiques.Pour son approvisionnement en médicaments, la PNA opère par des appels d'offres internationaux.
Les médicaments importés par la PNA n'ont pas tous de visas et ne font pas l'objet de contrôle qualitatif systématique comme dans la filière privée. Cependant une initiative conjointe de la PNA, du Laboratoire Central de Contrôle des Médicaments et de la DPM va permettre que les médicaments importés subissent des contrôles physico-chimiques, pharmacologiques et microbiologiques et à plus long terme, de biodisponibilité in vitro.
Depuis la mise en place de l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux antirétroviraux, la PNA est chargée de l'importation des médicaments pour ce programme gouvernemental.
Il existe un marché illicite du médicament que l'on estime entre 4 et 6 milliards de francs CFA. C'est un marché qui, bien qu'illégal, n'en est pas pour autant clandestin. C'est un commerce qui se fait au vu et au su de tous, avec des places fortes comme le lieu dit « Kër Sérigne Bi » à Dakar .Dans de nombreux marchés du Sénégal, il existe des lieux destinés à ce commerce et les vendeurs, à l'instar de tous ceux qui y exercent, s'acquittent des taxes auxquelles ils sont assujettis. Sur de nombreux étals, le médicament côtoie d'autres biens de consommation et est donc manipulé par des non professionnels.Ces médicaments proviennent d'importations clandestines mais également de détournement de médicaments destinés aux filières publiques et privées, mais également de dons de Médicaments Non Utilisés (MNU) en provenance des pays riches.Le commerce serait alimenté par diverses sources : les réseaux de contrebande organisés opérant depuis la Gambie et qui importent des médicaments du Nigeria et des pays d'Europe de l'Est, des achats effectués par des pharmaciens régulièrement installés auprès des grossistes répartiteurs et qui les revendent ensuite sur ce marché, des échantillons gratuits, des médicaments de la filière publique qui sont détournés, des détournements depuis le Port et l'Aéroport de Dakar et enfin les importations clandestines ou déclarées comme dons collectés en France et dans d'autres pays d'Europe. C'est une activité lucrative pour ceux qui s'y adonnent et qui attire beaucoup de Sénégalais grâce aux facilités de paiement offertes et la possibilité d'avoir le nombre de médicaments correspondant à ses ressources. C'est une économie qui mobilise des groupes sociaux et des sommes d'argent importants.
Le marché illicite du médicament n'est pas propre au Sénégal. On le retrouve dans de nombreux pays d'Afrique subsaharienne. Son impact sur la santé publique reste à mesurer, car on ne rapporte pas de séries documentées sur des accidents imputables à des médicaments achetés sur ces marchés.
Il existe un système de vases communiquant entre le marché parallèle et le marché licite avec des échanges de produits.
5. Financement des dépenses de médicaments
En 2005, le marché du médicament a représenté plus de 61 milliards de francs CFA financés par le paiement direct et indirect (système de tiers payant) des ménages, l'État, les collectivités locales, les associations et les partenaires au développement. Les ménages ont financé directement 91 % de cette dépense à travers la filière privée (48,3 milliards de francs CFA) et la filière publique (6 milliards de francs CFA) et indirectement environ 5 %, soit 3 milliards. Moins de 5 % des dépenses (environ 2,6 milliards de francs CFA) sont financés sur le budget de l'État, des collectivités locales et par les associations et le reste des partenaires. Ces financements vont à des programmes spéciaux comme l'Initiative Sénégalaise d'Accès aux Antirétroviraux, le programme National de Lutte contre la Tuberculose.
6. Accessibilité aux médicaments
L'accessibilité géographique aux points de vente des médicaments est meilleure dans la filière publique que privée. Dans le secteur public, on a autant de point de vente que de postes de santé ce qui donne un point de vente pour 11 600 habitants (avec bien sûr des variations régionales). Dans le privé, on a en moyenne une officine pour 16 000 habitants. Les officines sont d'autant plus nombreuses dans un endroit que la demande solvable y est importante. II y a une nette corrélation entre la densité des officines privées et la part relative de population pauvre, le ratio de couverture variant inversement avec le taux de pauvreté.
La disponibilité physique des médicaments essentiels des postes de santé est meilleure dans le secteur privé que dans te secteur public avec pour conséquence dans ce dernier secteur d'entraîner les modifications des traitements et le recours à d'autres points de vente comme le marché illicite.
L'accessibilité des Sénégalais aux médicaments reste peu importante et ne concerne que 60 % de la population dans la filière publique alors qu'elle n'est que de 20 % en ce qui concerne la filière privée. Dans le secteur public, les prix payés par les patients sont supérieurs aux prix publics affichés théoriques, dans un rapport allant de 1,1 à 6 fois plus cher. Cela donne un prix moyen d'acquisition des médicaments (hors consultation) de 1 000 francs CFA, somme supérieure au seuil d'accessibilité théorique de plus de 60 % la population. Il faut noter que 24 % des patients du public recevront en sus une ordonnance dont ils devront s'acquitter dans une pharmacie privée et le coût moyen de cette ordonnance sera de 2 581 francs CFA. Pour ces 24 % de la population, cela donne un surcoût de 3 661 francs CFA en dehors de la consultation.
7. Le prix des médicaments
Les médicaments coûtent cher au Sénégal malgré le fait qu'étant considérés comme des biens essentiels, ils sont exonérés de toute taxe à l'importation. Ni les taxes douanières ni la TVA ne leur sont appliquées. L'essentiel des médicaments vendus au Sénégal sont importés de France où des prix hors taxes ont été négociés.
Dans beaucoup de cas, les prix PGHT sont plus élevés en France qu'au Sénégal, mais in fine le consommateur sénégalais ne paye pas moins cher pour autant ces médicaments. En effet, les prix publics affichés sont grevés par les marges importantes que s'octroient les différents intermédiaires,
Dans la filière privée, les coefficients multiplicateurs sont de 1,86 pour les spécialités, 1,35 pour la liste sociale et 2,13 pour le conditionnement hospitalier. Dans la filière publique, le coefficient multiplicateur est de 1,8.
8. La consommation des médicaments
Dans la filière publique, la consommation de médicaments per capita va de I 000FCFA à Dakar à 223 FCFA à Kolda et suit un gradient de pauvreté. Plus l'incidence de la pauvreté est élevée, et plus le niveau de consommation par habitant est faible.
Sur les cent produits les plus vendus dans la filière privée, seuls 40 appartiennent à la liste des médicaments essentiels de l'OMS et seulement 2 sont des médicaments génériques présentés sous DCI. On retrouve parmi ces 100 produits, 19 qui ont un faible service médical rendu et représentent 26,2 % de la valeur marchande au prix public. Ces médicaments sont le plus souvent destinés à stimuler l'appétit, contre l'asthénie …
Au premier rang de la consommation, on retrouve les antalgiques antipyrétiques qui représentent 45,5 % du nombre d'unités vendues et 24,4 % de la valeur au prix public. Ensuite les vitamines, antiasthéniques et tonifiants. Les antibiotiques se retrouvent en troisième position et les antipaludéens
Le contexte pharmaceutique sénégalais est marqué par une offre variée de produits grâce à deux filières : l’une privée qui a la plus grande part du marché et l’autre publique censée permettre l’accès de tous aux médicaments. Malgré les efforts consentis par l’Etat, notamment la renonciation à toute taxe sur les médicaments, ceux-ci restent chers et peu accessibles à la majorité de la population. La filière publique qui devrait permettre l’accès aux médicaments des couches les plus modestes de la population connaît une dérive inflationniste liée sans doute à l’augmentation de ses charges.
Le renouvellement du corpus législatif et réglementaire qui régit le secteur pharmaceutique sénégalais constitue un des défis majeurs à relever.
Le développement du marché illicite du médicament constitue un défi lancer au système de santé du Sénégal et une menace grave sur l’avenir de la profession de pharmacien.La volonté politique de l’éradiquer bien qu’existante manque de vigueur.
Pour aller plus loin
République du Sénégal / Syndicat National de l'Industrie Pharmaceutique (SNIP). Étude sur l'accessibilité du médicament.
SNIP, 2001
Mission Économique de l'Ambassade de France, éludes sectorielles : Le secteur pharmaceutique. Dakar, Ambassade de
France, 2002
République du Sénégal, Ministère de la Santé, Enquête sénégalaise sur les indicateurs de santé Direction des Études, de la Recherche et de la formation, juin 2002.
Diaw F., « Commerce illicite de médicaments : un trafic juteux et nocif ». Le Soleil 2001, nov. 17, section Santé
République du Sénégal. Code de la santé du Sénégal
http://www.refer.sn/rds/rubrique.php3?id_rubrique=29
mercredi 19 décembre 2007
Leçons de Polokwane
C’est fait !!! Jacob Gedleyihlekisa Zuma est le nouveau président du Congrès National Africain (ANC). Selon une tradition vieille de… treize ans il pourrait être le prochain Président de la République Sud Africaine. Face à cette donne, les analyses des observateurs varient, ils soulignent tantôt la vitalité démocratique de la doyenne des organisations politiques africaines et d’autres fois les dangers qui guettent la nation arc-en-ciel avec l’élection d’un « tribun populiste, misogyne et corrompu ». La presse française et francophone – contrairement aux média anglophones -reste par contre assez peu loquace sur le sujet. Moi qui vis en France et qui a reçu des coups de fils et des mails en provenance d’Afrique francophone, Sénégal notamment, pour discuter de la dernière conquête féminine de Sarkozy reste orphelin de commentaires de mes compatriotes sur cette question du leadership au sein de l’ANC. C’est donc dire la déconnection des élites et des médias africains francophones par rapport à la donne économique dans leur environnement. Ne nous y trompons ce qui se passe au pays de Nelson Mandela nous concerne plus que les aventures sentimentales du Président français.
Il faut que je confesse mon faible pour Thabo Mbeki l’Homme qui a aidé la Côte d’Ivoire à sortir de la crise à elle imposée. Il fallait bien trouvé les arguments pour convaincre le Président Gbagbo et tous les démocrates et patriotes ivoiriens de la nécessité de prendre à leur propre jeu la coalition qui les a attaqué avec la plus grande violence au prétexte d’instauré un régime de liberté. Il a réussi cela malgré les récriminations et autres chausses trappes d’un Président français –Jacques Chirac- qui prétendais maîtriser l’âme ouest africaine sans connaître un seul mot d’une quelconque langue de cette partie du continent.
Pour en revenir au congrès de l’ANC, le stratège Thabo Mbeki a de mon point de vu au cour de la bataille de Polokwane péché par tansparence. Sa première erreur aura été de dire urbi et orbi qu’il était respectueux des normes constitutionnelles et que partant il ne briguerait pas de nouveau mandat à la tête de l’état sud africain. Non content de dire qu’il n’était pas candidat à un nouveau mandat de Président de la République il a affirmé que s’il était élu à la tête du parti se serait pour favoriser l’élection d’une femme à la tête du pays. Après ces « aveux » la coalition de ces adversaires ne pouvait que grossir. Ils ont du être nombreux à se demander pourquoi voter pour quelqu’un qui a plus brève échéance ne serait pas forcément en position de renvoyer l’ascenseur. Le karatéka et ancien du bagne de Roben Island Mosima Gabriel « Tokyo » Sexwale, l’ancien dirigeant syndicaliste et négociateur pour la constitution du pays Cyril Ramaphosa, le nouveau vice-président du parti Kgalema Motlanthe qui ont tous des ambitions présidentielles ont dû se dire que Jacob Zuma est leur avenir. Contrairement à Jacob Zuma qui a promis quelque chose à toute les composantes et aux personnalités de premier plan du parti , Thabo Mbeki a tôt fait de verrouiller toutes les portes. In fine même la Ligue des femmes de l’ANC n’a pas voulu retenir que Mbeki préconisait dans les instances de décisions du parti une parité de genre.
S’il est vrai que l’on peut opposer l’exubérance de Zuma à l’introspection de Mbeki, il devient- par contre - hasardeux de présenter l’un comme représentant des pauvres et l’autre comme le champion d’une quelconque aristocratie. La politique économique menée par le pouvoir de Thabo Meki depuis la fin de l’apartheid a consisté à maintenir les investissements privés étrangers dans le pays. Le pari en était qu’un cycle vertueux de croissance - induit par les investissements publics et privés - ne manquerait pas de sortir le plus grand nombre des habitants du pays de la pauvreté. La pauvreté a reculé dans le pays et une classe moyenne noire a émergée. Malheureusement la croissance économique n’a pas encore profité à une frange importante de la population qui voyait en la fin de l’apartheid le moyen d’accéder à une vie plus digne. Jacob Zuma a su capitaliser le mécontentement de la gauche du parti.
Thabo Mbeki a voulu peser sur le devenir du pays en étant l’inspirateur de l’amélioration qualitative que pourrait constituer l’émergence d’un leadership féminin. Il a préféré connaître la défaite plutôt que de voir son parti prendre un virage qui lui parait périlleux.Pour le moment il semble en échec mais rien ne dit que cela soit la fin de l’histoire. Big up et maximum respect à lui !!!!
Il faut que je confesse mon faible pour Thabo Mbeki l’Homme qui a aidé la Côte d’Ivoire à sortir de la crise à elle imposée. Il fallait bien trouvé les arguments pour convaincre le Président Gbagbo et tous les démocrates et patriotes ivoiriens de la nécessité de prendre à leur propre jeu la coalition qui les a attaqué avec la plus grande violence au prétexte d’instauré un régime de liberté. Il a réussi cela malgré les récriminations et autres chausses trappes d’un Président français –Jacques Chirac- qui prétendais maîtriser l’âme ouest africaine sans connaître un seul mot d’une quelconque langue de cette partie du continent.
Pour en revenir au congrès de l’ANC, le stratège Thabo Mbeki a de mon point de vu au cour de la bataille de Polokwane péché par tansparence. Sa première erreur aura été de dire urbi et orbi qu’il était respectueux des normes constitutionnelles et que partant il ne briguerait pas de nouveau mandat à la tête de l’état sud africain. Non content de dire qu’il n’était pas candidat à un nouveau mandat de Président de la République il a affirmé que s’il était élu à la tête du parti se serait pour favoriser l’élection d’une femme à la tête du pays. Après ces « aveux » la coalition de ces adversaires ne pouvait que grossir. Ils ont du être nombreux à se demander pourquoi voter pour quelqu’un qui a plus brève échéance ne serait pas forcément en position de renvoyer l’ascenseur. Le karatéka et ancien du bagne de Roben Island Mosima Gabriel « Tokyo » Sexwale, l’ancien dirigeant syndicaliste et négociateur pour la constitution du pays Cyril Ramaphosa, le nouveau vice-président du parti Kgalema Motlanthe qui ont tous des ambitions présidentielles ont dû se dire que Jacob Zuma est leur avenir. Contrairement à Jacob Zuma qui a promis quelque chose à toute les composantes et aux personnalités de premier plan du parti , Thabo Mbeki a tôt fait de verrouiller toutes les portes. In fine même la Ligue des femmes de l’ANC n’a pas voulu retenir que Mbeki préconisait dans les instances de décisions du parti une parité de genre.
S’il est vrai que l’on peut opposer l’exubérance de Zuma à l’introspection de Mbeki, il devient- par contre - hasardeux de présenter l’un comme représentant des pauvres et l’autre comme le champion d’une quelconque aristocratie. La politique économique menée par le pouvoir de Thabo Meki depuis la fin de l’apartheid a consisté à maintenir les investissements privés étrangers dans le pays. Le pari en était qu’un cycle vertueux de croissance - induit par les investissements publics et privés - ne manquerait pas de sortir le plus grand nombre des habitants du pays de la pauvreté. La pauvreté a reculé dans le pays et une classe moyenne noire a émergée. Malheureusement la croissance économique n’a pas encore profité à une frange importante de la population qui voyait en la fin de l’apartheid le moyen d’accéder à une vie plus digne. Jacob Zuma a su capitaliser le mécontentement de la gauche du parti.
Thabo Mbeki a voulu peser sur le devenir du pays en étant l’inspirateur de l’amélioration qualitative que pourrait constituer l’émergence d’un leadership féminin. Il a préféré connaître la défaite plutôt que de voir son parti prendre un virage qui lui parait périlleux.Pour le moment il semble en échec mais rien ne dit que cela soit la fin de l’histoire. Big up et maximum respect à lui !!!!
vendredi 2 novembre 2007
Saisir la chance
La santé des africains n’a jamais été aussi présente dans l’agenda mondial. Des célébrités tels que le chanteur des U2 Bono se servent de leur notoriété pour sensibiliser les populations occidentales aux des ravages que font les épidémies en Afrique. D’autres à l’instar de star congolaise du basket NBA Dikembé Mutombo ou le footballeur nigérian Nwanko Kanu mobilisent des millions de dollars pour construire des infrastructures sanitaires dans leurs pays d’origines.Des personnalités politiques de tout premier comme l’ancien Président des USA Bill Clinton mettent leur influence et leur notoriété au service de la lutte contre des fléaux sanitaires qui touchent l’Afrique. La communauté internationale s’est donnée jusqu’à 2015 pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement (OMD), dont trois concernent directement la santé. Réuni au Sommet de Gleneagles (Ecosse) en juillet 2005, le Groupe des huit pays les plus industrialisés (G8) a déploré le recul de l’espérance de vie en Afrique et s’est engagé à continuer à appuyer les stratégies africaines visant à améliorer la santé, l’éducation et la sécurité alimentaire. Cet élan de solidarité a d’autant plus de succès que la mondialisation accroît le risque de voir des cas isolés de maladies telles que le SRAS et la grippe aviaire se propager à toute la planète.
Les dirigeants africains ne sont pas en reste dans cette mobilisation puisque réunis à Abuja en avril 2001 ils ont déclarés que la pandémie du VIH/SIDA constituait un état d’urgence sur le continent. Ils se sont dits convaincus que « maîtriser et vaincre l’épidémie de VIH/SIDA, de tuberculose et des autres maladies infectieuses » devront constituer leur « priorité majeure pendant le premier quart du vingt unième siècle » ils s’engageaient également à consacrer au moins 15% de leur budget annuel à la santé. De même dans la stratégie sanitaire qu’ils ont rédigé en 2002 les gouvernements africains du Nouveau partenariat pour le développement de l’Afrique (NEPAD) dénoncent la lourde charge des maladies qui causent de nombreux décès et des souffrances indicibles, alors qu’elles pourraient être prévenues et soignées.
Ce contexte international favorable draine vers le secteur de la santé d’importante somme d’argent. Depuis 1990 l’aide au développement destinée au secteur de la santé n’a cessé d’augmenter passant de 2 milliards de dollars cette année à près de 12 milliards de dollars en 2004, l’essentiel de cette hausse s’étant produite depuis 2001. Il est maintenant reconnu que l’investissement dans la santé favorise le développement économique ce qui constitue en soi une révolution idéologique.
Cet élan mondial en faveur de la santé en Afrique doit, pour être couronné de succès, rompre avec certaines pratiques du passé : la mal gouvernance des récipiendaires et le complexe du drapeau des donateurs. Au niveau des pays récipiendaires les autorités doivent travailler à garantir un système de santé efficace ayant des recettes suffisantes et ceci de façon durable, équitable .Cette quête d’équité et de justice passe obligatoirement par, si ce n’est une socialisation des dépenses de santé, la gratuité des soins pour les plus pauvres.Pour les donateurs il faudra rompre avec la multiplication des initiatives centrées sur les problèmes sanitaires les plus médiatiques. Il faudra bien prendre en compte la complexité du secteur sanitaire qui fait que toute action pour être efficace doit s’inscrire ans la durée et les besoins des pays qui peuvent aller l’expertise à l’aide budgétaire.
IL faut saisir la chance de cet environnement mondial favorable à la santé.Les enjeux sont grands tant pour des raisons humanitaires, économiques que pour la sécurité du monde.
mercredi 17 octobre 2007
A quoi joue l'OMS
Le 28 mars 2007 l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) annonçait dans une de ces opérations de communication dont elle a le secret que la circoncision avait un impact positif sur la prévention du VIH.En se basant sur les résultats de trois essais contrôlés randomisés et d’autres informations sur l’efficacité, la sûreté et l’acceptabilité de la circoncision l’OMS affirme que « la circoncision doit être reconnue comme une mesure efficace de prévention du VIH. Il faut considérer la promotion de la circoncision comme une nouvelle stratégie importante de prévention de la transmission hétérosexuelle du VIH de la femme à l’homme. » Dans la suite de son propos l’organisation onusienne nous dira que la circoncision ne protège pas complètement contre le VIH mais que les services de santé doivent être renforcés pour élargir l’accès à des services surs de circoncision et que des ressources supplémentaires doivent être mobilisées pour financer l’expansion de cette activité. Dans les pays qui connaissent des épidémies généralisée ou des hyper endémies de VIH et une faible prévalence de la circoncision, l’OMS recommande que celle-ci devienne une activité prioritaire en direction des adolescents et des jeunes gens et les hommes âgés qui courent un risque particulièrement élevé.Et pour finir l’OMS faisait une série de recommandations tendant toutes à assurer la mise en place des bonnes pratiques de circoncision.
Il y a plus d’une décennie le Professeur Papa Touré titulaire à l’époque de la chaire de cancérologie de la faculté de Médecine, Pharmacie et Ondonto-stomatologie de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar m’enseignait le rôle protecteur dans le cancer du pénis et aussi dans d’autres pathologies infectieuses de la circoncision.Mon maître soulignait citant en cela un passage biblique que, depuis plusieurs millénaires ce rôle était connu. Le contexte idéologique, la réalité épidémiologique et aussi sa pratique clinique ont sans doute pesé dans le choix du Professeur Touré de ne point insister sur les controverses qu’ont nourris au fils du temps la circoncision. Dans la littérature médicale il existe des courants contestant fortement le rôle bénéfique de la circoncision. A la rescousse de ce courant médical on retrouve des psychanalystes qui ne voient en la circoncision qu’une manière d’imposer à l’enfant l’ordre patriarcal en altérant sa faculté naturelle à se positionner face aux parents.
La distribution de la circoncision au sein des communautés humaines qui peuplent notre planète est complexe et dépasse largement le cadre religieux ou les continents et transcende les nations. La majorité des juifs et des musulmans , des chrétiens d’Afrique de l’ouest et du centre et Philippins,des adeptes des religions traditionnelles du Golfe de Guinée,des Xhosas d’Afrique du Sud ,des laïcs japonais et coréens du sud ont en commun d’être circoncis et se différencient si l’on ne considère que ce critère des sikhs indiens , des catholiques et des laïcs d’Europe occidentale ,de la majorité des bouddhistes et des confucianistes et des habitants des pays comme la Zambie, le Zimbabwe. Il existe une tradition médicale de circoncision « hygiénique » datant de l’Angleterre victorienne qui bien qu’en déclin concerne 60% des garçons américains. Au sein d’ethnies africaines pratiquant la circoncision il existe parfois des lignées familiales dispensées de ce rituel.La circoncision a une forte connotation culturelle, religieuse et symbolique.
Depuis quelques décennies empruntant la vague de fonds qui amènent les populations africaines vers la médecine allopathique, la circoncision est de plus en plus pratiquée par les professionnels de la santé.Des millions de jeunes garçons échappent de la sorte aux pratiques ancestrales qui consistent dans certains cas à appliquer sans aucune analgésie et dans des conditions d’hygiène douteuses un coup sec de couteau sur le prépuce. Cette médicalisation croissante a sauvé de nombreuses vies.On circoncis son fils au dispensaire puis on organise le rituel initiatique au domicile familial ou au bois sacré. Pour avoir circoncis une bonne centaine d’enfants d’un quartier populaire de Dakar marqué par son cosmopolitisme je crois avoir perçu ce qui m’étais demandé : mettre mes connaissances de chirurgie au service d’un rituel ancestral qui peut se passer de moi. La directrice du centre de santé, religieuse espagnole bon teint avec une quarantaine d’années d’expériences dans son ordre et dans le secteur de la santé a cherché les moyens pour que la pratique se fasse à un coût supportable pour nos clients.Cette activité que nous avons voulu routinière revenait quand même très chère pour une unité de première ligne comme la notre.Elle mobilisait beaucoup de ressources humaines, nécessitait un matériel adéquat pour éviter toute iatrogénie.
La recommandation de l’OMS qui vise à rendre universelle et prioritaire la circoncision au motif de lutte contre le VIH ne va pas sans poser quelques interrogations.A suivre la logique de l’organisation il faudrait dans l’urgence circoncire des millions de nourrissons, enfants, adolescents et adultes en Afrique Australe. Pour réussir un tel pari plus d’une campagne de communication, un investissement massif dans la formation des personnels de santé pour s’assurer des bonnes pratiques de circoncision seront nécessaires. Quelle va être le coût -efficacité d’une telle stratégie ?
D’autre part après deux décennies de promotion du préservatif masculin le taux d’utilisation de celui-ci lors des rapports sexuels avec des partenaires occasionnels dépasse rarement les 40% dans de nombreux pays.Beaucoup de personnes continuent de penser que leurs attributs ou leur statut les préservent de toute contamination par le VIH et que le sida est la maladie des autres. Dans de nombreuses enquêtes il revient que seuls le tiers des 15-24 ans de nombreux pays africains ont une bonne connaissance des moyens de prévention.On a entendu il y a quelques mois une personnalité de tout premier plan affirmer au cours d’un procès qu’une bonne douche après un rapport sexuel non protégé avec une séropositive était de nature à éviter toute contamination par le VIH. Le discours de prévention du VIH a du mal a passé, a être entendu et a être intégré pour permettre les changements de comportements. Quelle est la pertinence à dire dans ce contexte qu’il existe un nouveau moyen qui protège tout en ne protégeant pas totalement ? Que va-t-on entendre dans les pays où la circoncision est généralisée ? Les bonnes pratiques édictées par l’OMS notamment en ce qui concerne le consentement éclairé ne vont-elles éloignées des dispensaires de nombreuses familles ? Peut-on faire la promotion de la circoncision néonatale et exigé le consentement libre et éclairé pour les jeunes garçons comme le recommande l’OMS ?
Il est indéniable que les travaux des équipes de l’Agence nationale française de recherche sur le SIDA (ANRS) et des National Institutes of Health (NIH) des USA sur lesquels se base l’OMS constituent un progrès dans la connaissance de la transmission du VIH. Ce progrès peut-il servir de socle à une politique de santé publique efficace dans la lutte contre le VIH/SIDA ? Personnelement j'en doute.
Il y a plus d’une décennie le Professeur Papa Touré titulaire à l’époque de la chaire de cancérologie de la faculté de Médecine, Pharmacie et Ondonto-stomatologie de l’université Cheikh Anta Diop de Dakar m’enseignait le rôle protecteur dans le cancer du pénis et aussi dans d’autres pathologies infectieuses de la circoncision.Mon maître soulignait citant en cela un passage biblique que, depuis plusieurs millénaires ce rôle était connu. Le contexte idéologique, la réalité épidémiologique et aussi sa pratique clinique ont sans doute pesé dans le choix du Professeur Touré de ne point insister sur les controverses qu’ont nourris au fils du temps la circoncision. Dans la littérature médicale il existe des courants contestant fortement le rôle bénéfique de la circoncision. A la rescousse de ce courant médical on retrouve des psychanalystes qui ne voient en la circoncision qu’une manière d’imposer à l’enfant l’ordre patriarcal en altérant sa faculté naturelle à se positionner face aux parents.
La distribution de la circoncision au sein des communautés humaines qui peuplent notre planète est complexe et dépasse largement le cadre religieux ou les continents et transcende les nations. La majorité des juifs et des musulmans , des chrétiens d’Afrique de l’ouest et du centre et Philippins,des adeptes des religions traditionnelles du Golfe de Guinée,des Xhosas d’Afrique du Sud ,des laïcs japonais et coréens du sud ont en commun d’être circoncis et se différencient si l’on ne considère que ce critère des sikhs indiens , des catholiques et des laïcs d’Europe occidentale ,de la majorité des bouddhistes et des confucianistes et des habitants des pays comme la Zambie, le Zimbabwe. Il existe une tradition médicale de circoncision « hygiénique » datant de l’Angleterre victorienne qui bien qu’en déclin concerne 60% des garçons américains. Au sein d’ethnies africaines pratiquant la circoncision il existe parfois des lignées familiales dispensées de ce rituel.La circoncision a une forte connotation culturelle, religieuse et symbolique.
Depuis quelques décennies empruntant la vague de fonds qui amènent les populations africaines vers la médecine allopathique, la circoncision est de plus en plus pratiquée par les professionnels de la santé.Des millions de jeunes garçons échappent de la sorte aux pratiques ancestrales qui consistent dans certains cas à appliquer sans aucune analgésie et dans des conditions d’hygiène douteuses un coup sec de couteau sur le prépuce. Cette médicalisation croissante a sauvé de nombreuses vies.On circoncis son fils au dispensaire puis on organise le rituel initiatique au domicile familial ou au bois sacré. Pour avoir circoncis une bonne centaine d’enfants d’un quartier populaire de Dakar marqué par son cosmopolitisme je crois avoir perçu ce qui m’étais demandé : mettre mes connaissances de chirurgie au service d’un rituel ancestral qui peut se passer de moi. La directrice du centre de santé, religieuse espagnole bon teint avec une quarantaine d’années d’expériences dans son ordre et dans le secteur de la santé a cherché les moyens pour que la pratique se fasse à un coût supportable pour nos clients.Cette activité que nous avons voulu routinière revenait quand même très chère pour une unité de première ligne comme la notre.Elle mobilisait beaucoup de ressources humaines, nécessitait un matériel adéquat pour éviter toute iatrogénie.
La recommandation de l’OMS qui vise à rendre universelle et prioritaire la circoncision au motif de lutte contre le VIH ne va pas sans poser quelques interrogations.A suivre la logique de l’organisation il faudrait dans l’urgence circoncire des millions de nourrissons, enfants, adolescents et adultes en Afrique Australe. Pour réussir un tel pari plus d’une campagne de communication, un investissement massif dans la formation des personnels de santé pour s’assurer des bonnes pratiques de circoncision seront nécessaires. Quelle va être le coût -efficacité d’une telle stratégie ?
D’autre part après deux décennies de promotion du préservatif masculin le taux d’utilisation de celui-ci lors des rapports sexuels avec des partenaires occasionnels dépasse rarement les 40% dans de nombreux pays.Beaucoup de personnes continuent de penser que leurs attributs ou leur statut les préservent de toute contamination par le VIH et que le sida est la maladie des autres. Dans de nombreuses enquêtes il revient que seuls le tiers des 15-24 ans de nombreux pays africains ont une bonne connaissance des moyens de prévention.On a entendu il y a quelques mois une personnalité de tout premier plan affirmer au cours d’un procès qu’une bonne douche après un rapport sexuel non protégé avec une séropositive était de nature à éviter toute contamination par le VIH. Le discours de prévention du VIH a du mal a passé, a être entendu et a être intégré pour permettre les changements de comportements. Quelle est la pertinence à dire dans ce contexte qu’il existe un nouveau moyen qui protège tout en ne protégeant pas totalement ? Que va-t-on entendre dans les pays où la circoncision est généralisée ? Les bonnes pratiques édictées par l’OMS notamment en ce qui concerne le consentement éclairé ne vont-elles éloignées des dispensaires de nombreuses familles ? Peut-on faire la promotion de la circoncision néonatale et exigé le consentement libre et éclairé pour les jeunes garçons comme le recommande l’OMS ?
Il est indéniable que les travaux des équipes de l’Agence nationale française de recherche sur le SIDA (ANRS) et des National Institutes of Health (NIH) des USA sur lesquels se base l’OMS constituent un progrès dans la connaissance de la transmission du VIH. Ce progrès peut-il servir de socle à une politique de santé publique efficace dans la lutte contre le VIH/SIDA ? Personnelement j'en doute.
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